Appointment | SGCCRI

রোগীর নাম (Name of the patient) *

পাসপোর্ট নম্বর (Passport no.) *

বয়স (Age) *

লিঙ্গ (Gender) *

বায়োপসি রিপোর্ট আছে? (Is the biopsy report available ?) *

হোয়াটসঅ্যাপ/যোগাযোগের নং: ( Mobile No. / Whatapps No.) *

রুগীর আত্মীয়ের নাম (Attendee name) *

রুগীর আত্মীয়ের পাসপোর্ট নম্বর (Attendee passport no.) *

নিযুক্তির তারিখ (Appointment Date) *

রোগীর পাসপোর্ট (Patient passport) *

রুগীর আত্মীয়ের পাসপোর্ট (Attendee passport) *

রোগীর রেড বা গ্রিন কার্ড , শুধুমাত্র পুরোনো রুগীর ফলোআপের জন্য (Red or Green card of the hospital only for follow-up patient)

রোগীর জন্য ডাক্তারি পরামর্শের ফলোআপ , শুধুমাত্র পুরোনো রুগীর ফলোআপের জন্য (Doctor advice only for follow-up patient)

বায়োপসি পরীক্ষা প্রতিবেদন (Biopsy report)

Captcha (Enter text shown above)